Субклинический гипотиреоз: трудности исцеления

 

Субклинический гипотиреоз: трудности исцеления

Мельниченко Г.А., Фадеев В.В.

Определение и классификация

Субклинический гипотиреоз — синдром, обусловленный стойким пограничным понижением уровня тиреоидных гормонов в организме, при котором определяется обычный уровень свободного Т4 в сочетании с равномерно завышенным уровнем ТТГ. В табл. 1 Представлена классификация гипотиреоза по степени тяжести, которая базируется только на результатах лабораторного исследования, а не на довольно субъективных и неспецифичных данных клинического обследования.

Табл. 1. Классификация первичного гипотиреоза по степени тяжести

Степень тяжести

Лабораторные конфигурации

Клиническая картина

Субклинический

ТТГ Ý Т4 – в норме

Бессимптомное течение либо лишь неспецифические симптомы

Манифестный

ТТГ Ý Т4 ß

Характерные симптомы гипотиреоза (почаще тоже неспецифичные). может быть и бессимптомное течение.

Осложненный

ТТГ Ý Т4 ß

Развернутая клиническая картина гипотиреоза. Имеются тяжелые осложнения: полисерозит, сердечная недостаточность, кретинизм, микседематозная кома и др.

Этиология и эпидемиология

Этиология субклинического гипотиреоза довольно разнообразна и совпадает с такой для манифестного гипотиреоза. В большинстве случаев субклинический гипотиреоз развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита. Другими причинами субклинического гипотиреоза может быть ранее перенесенная операция на щитовидной железе либо исцеление радиоактивным йодом по поводу токсического зоба.

общественная распространенность манифестного гипотиреоза в популяции составляет 0,2 – 2%, субклинического – приблизительно 7 – 10% посреди женщин и 2 – 3% посреди парней. В группе женщин старшего возраста распространенность всех форм гипотиреоза может достигать 12% и более. По данным Фрамингемского исследования из 2139 обследованных пациентов (892 парней и 1256 женщин) старше 60 лет субклинический гипотиреоз был выявлен у 126 пациентов (5,9%), причем посреди женщин практически в два раза больше (7,7% против 3,3%) [Sawin C. T., 1985]. Не так давно было опубликованы результаты крупного популяционного исследования NHANES-III [Hollowell J.G., 2002], В котором были обследованы 17353 обитателя США в возрасте старше 12 лет. Распространенность гипотиреоза составила 4,6% (0,3% манифестный, 4,3% субклинический). В группе лиц старше 70 лет распространенность гипотиреоза достигала 14%. Эти данные разрешают считать, что гипотиреоз является одним из самых распространенных эндокринных заболеваний.

Диагностика

Диагностика субклинического гипотиреоз проста и конкретна. Единственными (!!!) критериями, на основании которых устанавливается этот диагноз — обычный уровень Т4 и завышенный уровень ТТГ. Представление о субклиническом нарушении функции щитовидной железы базируется на характере взаимоотношения продукции ТТГ и Т4.

Продукция ТТГ гипофизом и Т4 щитовидной железой характеризуется обратной логарифмической зависимостью. То есть уже при наименьшем понижении уровня Т4, которое еще может не улавливаться лабораторными способами, происходит существенное увеличение уровня ТТГ.

Уровень ТТГ интегрально отражает варьирующий уровень Т4, на протяжении приблизительно 2 месяцев. В связи с этим, общественная тенденция к понижению уровня Т4 и его периодические падении ниже нормы приведут к увеличению уровня ТТГ.

нужным и достаточным исследованием для оценки функции щитовидной железы является определение уровня ТТГ с помощью высокочувствительных способов. При обнаружении завышенного уровня ТТГ дополнительно определяется уровень свободного Т4 (рис. 1 ). Вопреки бытующим представлениям, наличие либо отсутствие каких-или клинических симптомов к диагностике субклинического гипотиреоза не имеет никакого дела. Конкретно поэтому, вопреки традиционной последовательности, раздел диагностики мы расположили до обсуждения медицинской картины.

Клиническая картина

Гипотиреоз является тем редким заболеванием в эндокринологии, для диагностики которого, в настоящее время данные медицинской картины имеют второстепенное значение. Дело в том, что классические клинические проявления гипотиреоза, которые отлично известны врачам, владеют очень низкой диагностической чувствительностью. С одной стороны, пациенты с явным гипотиреозом могут вообще не предъявлять никаких жалоб, с другой – при отсутствии гипотиреоза пациенты могут предъявлять массу жалоб, которые сходны с такими при гипотиреозе. В таблице 2 представлен анализ чувствительности и специфичности разных симптомов у лиц с гипотиреозом, проведенный в Колорадском популяционном исследовании, включавшем 25862 человек, посреди которых завышенный уровень ТТГ определялся у 2450 (9,5%). Приведенные в таблице классические симптомы гипотиреоза владеют относительно большей диагностической специфичностью, но их чувствительность оказалась совсем мала (2,9 – 28,3%). В данном случае – диагностическая спефицифичность симптома – доля лиц (%) без гипотиреоза у которых отсутствует этот симптом, а чувствительность симптома – для лиц (%) с гипотиреозом, у которых имеется тот либо другой симптом. Таковым образом, в большинстве случаев, когда пациент предъявляет жалобы, которые могут встречаться при гипотиреозе (к примеру, мышечная слабость), в большинстве случаев при гормональном исследовании этот диагноз будет отвергнут (чувствительность всего 22%).

Табл. 2. Чувствительность и специфичность симптомов гипотиреоза. Анализ данных Колорадского популяционного исследования [Canaris G.J., et al, 2000].

Симптом

Чувствительность (%)

Специфичность (%)

неизменные симптомы

Хриплый голос

6,7

94,5

маленький голос

9,2

88,5

Обстипация

7,9

93,1

Вновь появившиеся симптомы

Хриплый голос

5,5

95,0

маленький голос

2,9

97,6

Появление сухости кожи

28,3

74,7

Появление зябкости

14,6

88,2

Прогрессирование слабости

18,3

84,0

Одутловатость век

11,3

90,2

Появление мышечных судорог

17,6

84,9

Усиление мышечной слабости

22,2

81,5

Появление запоров

6,1

95,0

понижение мыслительных способностей

22,3

81,5

понижение памяти

24,5

79,1

Термин субклинический применительно к гипотиреозу довольно "коварен". В буквальном смысле, субклинический значит отсутствие каких-или клинических проявлений заболевания, но и при субклиническом гипотиреозе пациенты могут предъявлять обычные для гипотиреоза жалобы. С другой стороны, термин субклинический содержит корень "клиника", но последняя, как указывалось, никакого дела к его диагностики не имеет. Таковым образом, субклинический гипотиреоз — это не клинический, а лабораторно-клинический парадокс с облигатными лабораторными и более чем факультативными клиническими критериями.

Несмотря на то, что при субклиническом гипотиреозе отсутствует понижение уровня тиреоидных гормонов, при нем выявляются серьезные конфигураций органов и систем, которые разрешают его считать малой недостаточностью щитовидной железы, в большинстве случаев требующей активного исцеления. Почаще всего страдает эмоциональная сфера (табл. 3).

Табл. 3. Распространенность депрессий (%) при субклиническом гипотиреозе

Автор

Субклинический гипотиреоз (%)

Контрольная группа (%)

Howland R.H., 1993

52

8 – 17

Haggerty J., et al, 1993

56

20

Kraus R.P., et al, 1997

38

6

Опубликовано много работ (табл. 4), Посвященных влиянию субклинического гипотиреоза на липидный обмен и сердечно-сосудистую систему. По сравнению со бодрствующими лицами, у пациентов с субклиническим гипотиреозом снижен уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышен уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), общего холестерина, увеличен индекс атерогенности.

Табл. 4. Распространенность субклинического гипотиреоза у лиц с гиперхолестеринемией

Автор

Число обследованных

Субклинический гипотиреоз (%)

Series J.J., et al., 1988

90

8,6

Ball M.J., et al., 1991

272

3,7

Glueck C.J., et al., 1991

395

2,5

O'Kane M.J., et al., 1991

220

4,6

Florkowski C.M., et al., 1992

200

4,0

Большой резонанс произвели результаты опубликованного в 2000 году ротердамского исследования Hak A.E., et al (2000). В нем обследовалась случайная подборка женщин в возрасте 69 ± 7,5 лет. Субклинический гипотиреоз был выявлен у 10,8% всех женщин при этом его наличие ассоциировалось с большей распространенностью признаков атеросклероза аорты (отношение шансов 1,7). Этот показатель не снижался при его перерасчете с учетом индекса массы тела, уровня холестерина и ЛПВП, факта приема b-адреноблокаторов и курения. Риск развития атеросклероза и его осложнений бы выше у женщин с субклиническим гипотиреозом у которых определялись антитела к щитовидной железе: отношение шансов для атеросклероза аорты – 1,9, а для инфаркта миокарда – 3,1.

Серьезные конфигурации развиваются при субклиническом гипотиреозе со стороны репродуктивной системы, до этого всего у женщин. С одной стороны, субклинический гипотиреоз может быть предпосылкой бесплодия, с другой – он не исключает развитие беременности, которая в данном случае несет высокий риск нарушений развития нервной системы у плода.

Лечить либо не лечить?

С каждым годом, а точнее, фактически с каждым месяцем и выходом новейших номеров эндокринологических журналов, возникает все больше и больше аргументов в пользу того, что субклинический гипотиреоз является минимальным понижением функции щитовидной железы, требующей назначения заместительной терапии левотироксином. Многие исследователи во всех вариантах субклинического гипотиреоза рекомендуют назначение заместительной терапии. Остальные авторы относятся к этому более консервативно, рекомендуя исцеление в зависимости от конкретной медицинской ситуации. В таблице 5 представлены аргументы "за и против" назначения заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе.

Табл. 5. Главные "плюсы и минусы" заместительной терапии субклинического гипотиреоза.

Аргументы "ЗА"

Аргументы "ПРОТИВ"

завышенный уровень ТТГ, в подавляющем большинстве случаев, свидетельствует о понижении уровня продукции тиреоидных гормонов.

Субклинический гипотиреоз частенько ассоциирован с нарушениями функционирования многих органов и систем, которые обратимы на фоне назначения заместительной терапии левотироксином.

Субклинический гипотиреоз сопровождается повышением отдаленного риска ряда заболеваний.

исцеление субклинического гипотиреоза, в большинстве случаев, не сопровождается осложнениями и относительно дешево.

Имеется значимый риск прогрессирования гипотиреоза от субклинического до явного.

возможность спонтанной ремиссии субклинического гипотиреоза относительно мала.

Субклинический гипотиреоз во время беременности сопровождается завышенным риском для развития плода.

значимая часть пациентов не отмечает улучшения самочувствия на фоне исцеления.

У многих пациентов не отмечается нормализации характеристик, изменение которых связывается с субклиническим гипотиреозом (дислипидемия, депрессия и др.).

исцеление подразумевает пожизненную медикаментозную терапию.

Отдаленный риск, который несет с собой субклинический гипотиреоз, опосредован другими факторами риска (дислипидемия).

исцеление субклинического гипотиреоза более проблематично в той группе пациентов, в которой он более частенько встречается (пожилые пациенты с заболеваниями сердца).

Субклинический гипотиреоз – очень распространенное состояние; для ответа на вопрос о целесообразности его исцеления к настоящему времени выполнено непропорционально не достаточно (как по количеству, так и по качеству) исследований, результаты которых совсем частенько противоречат друг другу.

При выявлении у пациента субклинического гипотиреоза нужно держать в голове о том, что изолированное повышение уровня ТТГ не постоянно однозначно свидетельствует о гипотиреозе, если в анамнезе у пациента отсутствуют оперативные вмешательства на щитовидной железе и терапия I-131. Не менее принципиально понимать, что субклинический гипотиреоз может носить транзиторный характер, развиваясь при молчащем (безболевом) либо послеродовом тиреоидтах. Особенные трудности для клинициста появляются в ситуации, когда речь идет о пациенте с завышенным уровнем ТТГ, который не предъявляет ни мельчайших жалоб. По сути дела в данной ситуации единственным ориентиром для врача являются данные лабораторного исследования, "заложником" которого оказывается пациент. В данной связи следует иметь в виду, что неважно какая даже "безгрешная до сих пор" лаборатория "имеет полное право" на ошибку.

С другой стороны, ситуация, в которой пациент предъявляет огромное количество жалоб и врач, с целью исключения нарушения функции щитовидной железы, направляет его на гормональное исследование, в итоге которого находится субклинический гипотиреоз, несет еще одну "опасность". Дело в том, что жалобы пациента могут быть соединены не с имеющимся у него субклиническим гипотиреозом (который по определению бессимптомен) и назначение ему левотироксина никак не изменит его самочувствие. Более того, это назначение может оказать неблагоприятное психологическое влияние на пациента. В данной ситуации он часто начинает связывать любые возникающие у него противные чувства и симптомы с имеющимся заболеванием щитовидной железы. Пробы врача отменить терапию могут встретить активное сопротивление такового пациента.

таковым образом, назначение заместительной терапии сходу при первом выявлении субклинического гипотиреоза не рекомендуется. Большая часть авторов рекомендуют повторить исследование уровня ТТГ и свободного Т4 через 3 – 6 месяцев (см. Рис. 2 ). Исцеление назначается при выявлении стойкого повышения уровня ТТГ. Принципиальным исключением из этого правила являются беременные дамы, которым вне зависимости от того является гипотиреоз манифестным либо субклиническим полная заместительная доза левотироксина назначается сходу и в тот же день.

Не редко в методах диагностики и исцеления субклинического гипотиреоза одним из отправных характеристик принимается наличие либо отсутствие у пациента антител к щитовидной железе в первую очередь антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). В согласовании с ними, обнаружение АТ-ТПО у пациента с субклиническим гипотиреозом рассматривается в качестве основания к назначению левотироксина. Вправду, основной предпосылкой субклинического гипотиреоза является аутоиммунный тиреоидит. Тем не менее, АТ-ТПО закономерно встречаются при безболевом ("молчащем") тиреоидите и у значимой доли здоровой популяции. Разумеется, что несколько месяцев без исцеления, через которые предлагается повторить определение уровня ТТГ, если речь не идет о беременной даме, полностью безопасны для пациента. С другой стороны, повторное обнаружение завышенного уровня ТТГ в значимой мере укрепит позицию врача, планирующего назначение заместительной терапии, и исключит вероятные лабораторные артефакты.

Принципы исцеления субклинического гипотиреоза ни чем не различаются от таких для манифестного гипотиреоза. При манифестном гипотиреозе левотироксин (к примеру, "Эутирокс-100") назначается в дозе около 1,6 – 1,8 мкг на кг массы тела пациента. Для женщин это традиционно составляет 100 – 150 мкг в день, для парней – 150 – 200 мкг в день. При субклиническом гипотиреозе начальная доза левотироксина может быть несколько ниже, и составляет традиционно около 1 мкг на кг массы тела. В дальнейшем, по мере прогрессирования заболевания, приведшего с развитию субклинического гипотиреоза, доза продукта будет возрастать до полной заместительной (1,6 – 1,8 мкг/кг).

Если назначение левотироксина юным клиентам с субклиническим гипотиреозом особых опасений, как правило, не вызывает, то заместительная терапия у пожилых пациентов, у которых субклинический гипотиреоз почаще всего и встречается, вызывает наибольшие дискуссии. В этом плане назначение левотироксина более проблематично больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в первую очередь, с аритмиями сердца. Если в данной ситуации принято решение о назначении L-Т4, продукт назначается в малой исходной дозе под контролем характеристик гемодинимики.

перечень литературы

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология (учебник для студентов медицинских вузов). — М. Медицина, 2000.

Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз (управление для врачей). – М., "РКИ Северо пресс", 2002.




    Другие курсовые и рефераты из раздела:


Доброкачественные опухули дамских половых органов
Методическая разработка теоретического занятия для преподавателя. Тема: «Доброкачественные опухоли дамских половых органов».Специальность 0401 «Лечебное дело» Цели: после исследования данной темы студент....

Аланин
Аланин Структура: Аланин сеаминопропионовая кислота, ациклическая аминокислота, обширно распространённая в живой природе. Молекулярная масса 89,09. a-А.[СНзСН(МН2)СООН] входит в состав всех белков и встречается в....

Литература - Психиатрия (ПАТОЛОГИЯ ЛИЧНОСТИ)
Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov Пишем рефераты на....

Кисты яичников
Кисты яичников К огорчению, диагноз "киста яичника" в последнее время закончил быть редкостью. Но немногим понятно, что под данной формулировкой скрывается не одно, а целый ряд заболеваний. обычная работа яичников....

Лучевой цистит (обзор трудности)
Лучевой цистит (обзор трудности) Шадеркина Виктория Анатольевна При злокачественных новообразованиях органов малого таза в 50% случаев в процесс вовлекается мочевыделительная система. Лучевые повреждения мочевыводящих....

Реконструкция костной ткани
Функциональная роль остеопонтина в развитии и реконструкции костной ткани. Из приведенного в предшествующей статье ("Структура и некие характеристики белка остеопонтина") анализа литературных данных следует, что остеопонтин (OP) является....

Психосоматическая медицина
Психосоматическая медицина Психосоматическая медицина, концептуальный подход к здоровью и болезни, рассматривающий эти состояния как взаимодействие психологических, социальных и биологических факторов. Данный подход, нашедший ....

Химико-фармакологическое исследование лопуха войлочного
инструкция Мику МохамедТема: Химико - фармакологическое исследование лопуха войлочного. управляющий: доцент кафедры фармакологии к. Ф. Н. Дудко В. В. мишень работы: Проведение химико - фармакологического исследования....